ACS - Սուր պսակային համախտանիշ

IV Samorodskaya,

Պրոֆեսոր, բժշկական գիտությունների դոկտոր

սուր պսակային
համախտանիշ

Multidisciplinary թիմը որոշում

Օգտագործելով բուժման ժամանակակից մեթոդներին սուր կորոնար համախտանիշի (ACS)
Մի տերմին denoting որեւէ խումբ կլինիկական նշանների կամ ախտանիշներ
որը թույլ է տալիս կասկածվող սուր սրտամկանի ինֆարկտ (MI) կամ անկայուն
անգինա, հույս է ներշնչում համար զգալի կրճատմանը հիվանդանոց
մահացությունը եւ բարելավել կանխատեսումներ է երկարաժամկետ ժամանակահատվածում:

Մի քանի տարի առաջ, հետազոտական եւ միջազգային միտումները
ամփոփում է All-ռուսական ՈՒԳԸ Սրտաբանության է ռուսական առաջարկությունների վերաբերյալ ախտորոշման
եւ բուժում հիվանդների սրտամկանի ինֆարկտի հետ ST սեգմենտի բարձրության վրա (2007), առանց ST բարձրությունը եւ անկայուն անգինա (2006): 2010 թ., Հրատարակվել է Եվրոպական առաջարկությամբ
Հասարակություն սրտաբանության (ESC) ընտրության մեթոդների սրտամկանի revascularization, ազգային ուղեցույցների կառավարման հիվանդների հետ ACS Ավստրալիայում
Մեծ Բրիտանիան, արդյունքները `միջազգային
կոնսենսուս կառավարման հիվանդների հետ ACS. 2013 թ.
American Heart
Հասարակություն (ACCF / ՀՀՄ) ն հաստատում սէփականատիրոջ կողմից
առաջարկություններ կառավարման հիվանդների հետ ACS
ST սեգմենտի բարձրությունը:  

Այդ որոշումն մարտավարության
Հիվանդը կառավարում ACS որպես բարձրության այնպես որ առանց ST-հատվածն բարձրությունը միշտ չէ, որ բացառիկ պարզ, հաճախ պահանջում բազմաոլորտ մասնակցությունը
մի թիմ մասնագետների հիմնված կլինիկական ուղեցույցների, ընթացքում հիվանդության, տարիքի հիվանդի պայմանների,
հետաքրքրում: Միեւնույն ժամանակ, բոլոր հիվանդների հետ կասկածվում ACS
պետք է կատարել էլեկտրոկարդիոգրամայի (բացակայության դեպքում
փոփոխությունները կամ կասկածելի պահանջվող տվյալների կրկնվում ձայնագրման ընդմիջումներով 15
-30 րոպե, կախված կլինիկական վիճակի հիվանդի), եւ հնարավոր մակարդակները ուսումնասիրության
սրտի enzymes, պարտադիր օգտագործումը ասպիրին համարվում: մեջ
Բոլոր առաջարկությունները, որոնք նախընտրել էնդովասկուլյար տեխնիկան
սրտամկանի revascularization ներկայությամբ փորձառու որակավորում ունեցող անձնակազմի.
Ֆիբրինոլիտիկ թերապիա (որպես առաջին քայլ խնամքը հիվանդների ACS հետ ST սեգմենտի բարձրությունը) մնում համապատասխանում է այն իրավիճակներում,
երբ անհնար է կատարել ստենտավորում
120 րոպե հետո
երեւույթ ցավի (բացակայության դեպքում հակացուցումների եւ եթե քանի ցավ էր, ոչ ավելի, քան
12 ժամ): Երբ ACS առանց չեմպիոն ֆիբրինոլիտիկ ST սեգմենտի
թերապիա չի կառավարվում:

Եթե ռիսկը սրտի կաթվածից եւ / կամ դրա
բարձր բարդություններ

մասնակիցները
ստեղծելով մասնագիտական խորհրդատվություն Եվրոպայում, Միացյալ Նահանգները կարծում է, որ իրականացման
կորոնարոգրաֆիա 2 ժամվա ընթացքում պահից ընդունելության
խորհուրդ է տրվում, եթե մի հիվանդի հետ, յարձակման անգինայի բժշկական ֆոնի
բուժումը որ ախտանշանները դիմանալ կամ կրկնվել
անգինա նկատվում դինամիկ ST սեգմենտի փոփոխություններ, մտքեր վնասի զարգացման
կամ սրտամկանի ինֆարկտ. hemodynamic
անկայունությունը, էական ventricular arrhythmias: Կատարողական անգիոգրաֆ (հետ հաջորդող
revascularization) 24 ժամ անց հիվանդի ընդունելության է հիվանդանոց ACS խորհուրդ է տրվում դեպքում բարձր
ռիսկի սրտամկանի ինֆարկտի, կյանքին սպառնացող
բարդություններ եւ մահ. Նմանատիպ ժամկետները կորոնարոգրաֆիա խորհուրդ է
Որտեղ պահանջվում է դիֆերենցիալ ախտորոշում ACS հետ այլ
հրատապ պայմանները (թոքային նահանջ ամիս, մորթում
աորտայի անեւրիզմայի կապակցությամբ): Դեպքերում սուր կորոնար համախտանիշի առանց սեգմենտի ST վերացնել ցածր ռիսկի կյանքին սպառնացող
բարդություններ եւ մահ ընթացքում հիվանդանոցում մնալու
բուժում, սակայն համառ ախտանիշեր անգինա եւ / կամ իշեմիայի induced
ընթացքում բեռի փորձարկման, կորոնարոգրաֆիա հաջորդում է revascularization ժամը
անհրաժեշտ է եւ հնարավոր է, դա նպատակահարմար է իրականացնել տվյալ ժամանակահատվածում
Բժիշկներին 72 ժամվա ընթացքում ընդունվելուց հետո: է
եթե հիվանդը ընդունվել է բժշկական հաստատություն, որտեղ դա հնարավոր չէ
կատարել է Կորոնարոգրաֆիա, այն փոխանցվում է համապատասխան հիվանդանոց (օրինակ
Շրջանային անոթային կենտրոն):

հասարակ
համարվում մարտավարությունն ստենտավորում (drug-կաղապարով stent
կամ uncoated) հետ ինֆարկտից հետ կապված զարկերակի tromboekstratsiey (ժամը
անհրաժեշտ է), իսկ ACS գ Վերելակների
ST սեգմենտի
անկախ նրանից, իրականացման եւ ուժի ֆիբրինոլիտիկ թերապիայի (ըստ
Առաջարկություններ են 2013 թ. ՀԿԵ հետո ֆիբրինոլիտիկ թերապիայի խորհուրդ է տրվում կատարել
FCT եւ ստենտավորում է ոչ շուտ, քան
2-3 ժամ): Եթե գ-հատվածն բարձրությունը սուր կորոնար համախտանիշի ST, բացառությամբ ինֆարկտով շնչերակ, կան լուրջ
նեղացումներին այլ զարկերակների, նրանց արտակարգ ստենտավորում է կատարվում է միայն
նրանց համար, ովքեր ծանր սրտի անբավարարության եւ / կամ cardiogenic շոկի. ի այլ
դեպքեր հետաձգվել ստենտավորում է կատարվում, - անհրաժեշտությունը եւ ժամկետները
որոշել հետո սթրես թեստերի մինչեւ զորացրման հիվանդի ից
հիվանդանոց: Ըստ առաջարկների փորձագետների Միացյալ Նահանգների 2013, առանց stents
The ծածկույթների ցանկալի օգտագործվում է այն դեպքերում, երբ հիվանդը ունի
հիվանդություններն ու վիճակները բարձր ռիսկի արյունահոսության, բարձր հավանականության,
որ հիվանդը չի համապատասխանում մեկ տարվա ընթացքում երկակի antiplatelet ռեժիմի
թերապիա, եւ դա կարող է կատարել հետագա վիրահատություն
գործողությունները. Ավելին, առաջարկությունները նշված է, որ C-հատվածն բարձրությունը ACS ST ստենտավորում հետո 24 ժամվա ընթացքում այն պահից, դրա
Զարգացման չի ցուցադրվում է այն դեպքերում, 1-2-անոթային lesions բացակայության դեպքում
նշանները պահպանումը սրտամկանի իշեմիայի: Հազվադեպ դեպքերում (տակ որոշակի
իրավիճակներ) կատարվում Անգիոպլաստիկա:

Մասին որոշում մեթոդի revascularization հիվանդների սուր կորոնար համախտանիշի առանց հատվածի ST բարձրացման, իսկ ACS գ ST սեգմենտի բարձրությունը, բայց բացակայության դեպքում
կորոնար տեղական նեղացնելու կորոնար զարկերակների, միանշանակ «մեղավոր» է
ACS կամ ունի multivessel հիվանդություն է, որի իրականացումը
Ստենտավորում տեխնիկապես անհնարին է կամ ռիսկն է, որ գերազանցում կարողությունները
օգուտ է ստացել է մի շարք փորձագետների (սրտանոթային վիրաբույժ,
սրտաբան, մասնագետ ոլորտում
Էնդովասկուլյար ախտորոշում եւ բուժում) հետ
կլինիկական, անգիոգրաֆիկ տվյալները գնահատման կոտորակային հոսքը պահուստային,
ակնկալվող երկարաժամկետ նախագուշակում.

դեղորայք աջակցություն
պարտադիր

Երբ ACS հետ ST սեգմենտի բարձրությունը շատ փորձագետներ կարծում են, որ ներկայիս մարտավարությունը հիվանդների է
Այն կախված է երկրի առողջապահական համակարգի
(Մարզ) է կատարել առաջնային endovascular միջամտություն (առանց նախորդող
thrombolysis) 2 ժամ զարգացման վրա կլինիկական ախտանշանների մի հիվանդի:

Եթե ակնկալվում է, որ այն ժամանակ, առաջին շփման հետ հիվանդի
բժշկական անձնակազմը մինչեւ կատարողական Կորոնարոգրաֆիա կլինի ավելի քան 2
ժամ, հիվանդները
(Բացակայության դեպքում հակացուցումների) պետք է կատարել thrombolysis հետ
հետագա բաշխումը կլինիկայում կատարելու համար անգիոգրաֆիա եւ ռեվասկուլյարիզացիա
ինֆարկտ ընթացքում 3-24 ժամվա ընթացքում: Այն դեպքերում, եթե միայն դրանց ֆոնին thrombolysis
ST սեգմենտի բարձրությունը պահպանվում են ավելի քան 50% -ը նախնական մակարդակի եւ / կամ retrosternal
ցավ, որ հիվանդը ցույց է տալիս, վթարային Կորոնարոգրաֆիա: Եթե հաջող,
thrombolysis Կորոնարոգրաֆիա եւ revascularization (եթե նշված) կարող
է կատարվում 24 ժամվա ընթացքում: Առաջարկությունները հայտարարել է, որ
revascularization կարող է բարելավել կանխատեսում եւ դրա իրականացումը միջոցով 24-60
ժամեր անց սկզբից կլինիկական ախտանշանների, բայց միայն այն դեպքերում, երբ
Կան հերթական անգինա, եւ / կամ սրտամկանի ischemia ընթացքում հայտնաբերված
գործիքային հետազոտություններ:

դուրս
`Կախված տեսակից ACS եւ revascularization մեթոդը պարտադիր է
թմրանյութերի աջակցություն, որը ներառում է antiplatelet,
antiplatelet թերապիա, բետա-պաշարիչները թերապիա, inhibitors եւ անգիոտենզին վերծանել
enzyme, statins. Թմրանյութերի թերապիա է անհատապես ճշգրտվում
Կախված վիճակում մասին ACS խստության, ներկայությունը soputsvuyuschie պաթոլոգիայի. The
Այս հրապարակումը չի կենտրոնանալ միայն antiplatelet թերապիա,
ուղեկցող մեթոդները, սրտամկանի revascularization:

Սեգմենտը բարձրությունը ACS առանց S T

The
նման դեպքեր էնդովասկուլյար revascularization մեթոդներ
նշանակվել է «կրկնակի» antiplatelet թերապիան, որը ներառում է բանավոր
acetylsalicylic թթու (ASA) եւ clopidogrel (կամ prasugrel կամ
ticagrelor): ASA, որը նշանակվում է առաջին ստացող 150-300 մգ (250-500 մգ կամ ձեւով
ի / ի bolus), որին հաջորդում է մի դեղաքանակ 75-100 մգ / օր բեռնման դոզան
600 մգ clopidogrel (որքան հնարավոր է շուտ) հաջորդում են ադմինիստրացիայի 75
մգ / օր 9-12 ամիս prasugrel - 60 մգ բեռնման դոզան, որին հաջորդում է
հաշվի 10 մգ / օր, կամ ticagrelor - 180 մգ բեռնման դոզան, որին հաջորդում է
հաշվի 90 մգ 2 անգամ օրական. Ցուցումները հետագա օգտագործման համար
GPIIb-IIIa արգելակիչներ են համարվում բարձր ռիսկի intracoronary թրոմբոզը հիվանդների ենթարկվում Անգիոպլաստիկա եւ / կամ ստենտավորում
կորոնար զարկերակների.

The
առաջարկություններ NICE (UK) նշում է, որ
Հիվանդները բարձր ռիսկի սրտանոթային իրադարձությունների (նախագծվել 6 ամիս
մահացությունը գերազանցում 3%), եւ ենթակա է Կորոնարոգրաֆիա եւ revascularization
պահից 96 ժամվա ընթացքում: Այդ ժամանակ ընդունելությունը ռեժիմ ցույց է տվել
նշանակումը Պաշարելով կամ tirofiban: Abciximab նշանակվել է որպես թերապիա,
ուղեկցող էնդովասկուլյար revascularization, եթե ոչ
Հնարավորություն է նշանակել այլ inhibitors եւ GPIIb-à. Հարկ է նշել, որ
Ի տարբերություն NICE ուղղորդման (ՄԹ) առաջարկությունների
Եվրոպական միություն Սրտաբանություն »նախասիրության», որը տրվում abciximab (Դասարան
ցուցումներ I), միեւնույն ժամանակ, համար Պաշարելով
կամ tirofiban Սահմանել Class IIa:

Ընտրությունը եւ դոզան
anticoagulants է կատարել անգիոգրաֆ
revascularization հիվանդների առանց ACS
Բեռնաբարձման ST սեգմենտի որոշվում է ելնելով
Շերտավորումը ռիսկի thrombotic, իշեմիկ եւ hemorrhagic բարդությունների: Շատ բարձր ռիսկի
իշեմիկ միջոցառումներ (օրինակ, երբ hemodynamic անկայունությունը հրակայուն կյանքին սպառնացող առիթմիայի) համբերատար
առաքվում են ուղղակիորեն կապնվել X-ray եւ այն, որը նշանակվում
unfractionated Heparin (UFH), ինչպես / մի bolus 60 u / կգ հետագա
Ներարկման ժամանակ revascularization հետ համատեղ կրկնակի
antiplatelet թերապիա. Բարձր ռիսկի արյունահոսության կարող է օգտագործվել
monotherapy bivalirudin Bolus 0.75 մգ / կգ, որին հաջորդում է Ինֆուզիոն 1,75
մգ / կգ / ժ: Հիվանդների հետ, միջինը իշեմիկ հիվանդությունների ռիսկի (օրինակ,
կայուն hemodynamics, բայց դրական troponin test, relapsed
անգինա, դինամիկ փոփոխություններ են ST սեգմենտի), որը նախատեսվում է ինվազիվ ընթացակարգերի 24-48
ժամ հետեւյալ բուժման տարբերակները գոյություն ունեն մինչեւ կորոնարոգրաֆիա
Նախատեսվում է endovascular սրտամկանի revascularization:

• Հիվանդների համար <75 տարիների ընթացքում

Unfractionated Heparin 60 U / կգ է ձեւով է / ի bolus,
ապա Ներարկման վերահսկողության ներքո ակտիվացված մասնակի Thromboplastin ժամանակ
(APTT) կամ enoxaparin 1 մգ / կգ s.c. x 2 մեկ օրում կամ Fondaparinux 2.5 մգ / օր
Bivalirudin Ենթամաշկային կամ 0.1 մգ / կգ, որպես / մի bolus հաջորդում է Ինֆուզիոն
0.25 մգ / կգ / ժամ

• Հիվանդների համար ≥75 տարիների

Unfractionated Heparin 60 U / կգ է ձեւով է / ի bolus,
ապա Ներարկման հսկողության տակ APTT

Կամ enoxaparin 0.75 մգ / կգ x 2
Fondaparinux օր կամ 2.5 մգ / օր Ենթամաշկային կամ Bivalirudin 0.1 մգ / կգ, որպես
Ես / Bolus հաջորդում է Ինֆուզիոն 0.25 մգ / կգ / ժ:

մեջ
հիվանդների հետ ցածր ռիսկի սրտանոթային իրադարձությունների (առանց բարձրացման
troponin եւ ST սեգմենտի փոփոխություններ), ավելի պահպանողական նախատեսվում
բուժում եւ նշանակվել fondaparinux (2.5 մգ / օր Ենթամաշկային) կամ enoxaparin (1
մգ / կգ s.c., 2 անգամ օր հիվանդների ≥75 տարեկան - 0.75 մգ) եւ unfractionated Heparin (60 U / կգ
քանի որ / bolus, որին հաջորդում է ներարկում վերահսկողության տակ aPTT):

ACS հետ ST սեգմենտի բարձրությունը  

այս
կլինիկական իրավիճակը, որը նշանակվում է «կրկնակի» ACK antiplatelet թերապիան (150-300 մգ բանավոր կամ
250-500 մգ, որպես / մի bolus որին հաջորդում է վարչակազմի 75-100 մգ / օր) եւ prasugrel
(60 մգ բեռնումը դոզան հաջորդում են ադմինիստրացիայի 10 մգ / օր), կամ ticagrelor (բեռնումը չափաբաժինը 180 մգ
որին հաջորդում է վարչակազմի 90 մգ օրական 2 անգամ) կամ clopidogrel (բեռնման դոզան 600
որին հաջորդում է վարչակազմի
75 մգ / օր): Հանձնարարականների Եվրոպական միության Սրտաբանության ասում է, որ
prasugrel եւ ticagrelor clopidogrel ավելի արդյունավետ կրճատման առումով
հաճախականության համակցված իշեմիկ ծայրակետերը եւ վերանայվում թրոմբոզը հիվանդների
MI բարձրացնող ST, եւ դա չի բարձրացնել վտանգը
ծանր արյունահոսություն: Ըստ առաջարկների էշի 2013 չէ prasugrel
Այն խորհուրդ է տրվում հիվանդների հետ
մի պատմություն ինսուլտի կամ TIA: Այն դեպքում, որ մինչեւ մտնում
բժշկական հաստատություն է կատարել Կորոնարոգրաֆիա եւ ստենտավորում համբերատար
ֆիբրինոլիզը կատարվել է, եւ դա եղել է ոչ պակաս, քան 24 ժամ եւ նույն ժամանակահատվածի համար չեն օգտագործվում
clopidogrel (prasugrel), ապա clopidogrel բեռնում դոզան է 300 մգ,
Prasugrel է 60 մգ:

Բարձր ռիսկի
intracoronary թրոմբոզի հետ միասին երկակի antiplatelet թերապիա
Այն առաջարկում է օգտվել GPIIb-à inhibitors (abciximab / v bolus 0.25 մգ / կգ, որին հաջորդում է Ինֆուզիոն 0.125 մգ / կգ / րոպե դեպի
որ առավելագույն մակարդակը 10 մգ / րոպե 12 ժամ): Ներկայումս չկա
համոզիչ վկայությունն ավելի մեծ է արդյունավետության GPIIb-IIIa արգելակիչներ, երբ օգտագործվում է
prehospital կամ մինչեւ զոնդավորման.

որպես
UFH anticoagulation թերապիայի օգտագործվում է (/ ի bolus 60 U / կգ միասին մի GPIIb-à inhibitor կամ / bolus 100 U / կգ առանց
GPIIb-à) inhibitor: Bivalirudin նաեւ monotherapy փոխարեն UFH հետ համատեղ տված արգելակիչ GPIIb-à ինչպես առաջարկվել է հակակոռուպցիոն կենտրոնի 2013 թ.
Այն խորհուրդ է տրվում հիվանդների բարձր ռիսկի խոշոր արյունահոսություն (bolus 0.75 մգ / կգ, որին հաջորդում է Ինֆուզիոն 1,75
մգ / կգ / ժամ), Միեւնույն ժամանակ, fondaparinux խորհուրդ չի տրվում, քանի որ բարձր ռիսկի
catheter թրոմբոզ:

Ըստ հայտարարության հետեւում է
հիվանդանոց երկակի antiplatelet թերապիայի օգտագործվում է առնվազն 12 ամսով:

Առանձնահատուկ ուշադրություն պետք է դարձվի համակցության
clopidogrel եւ պրոտոնների պոմպ inhibitors, սովորաբար օգտագործվում է կանխարգելման համար
ստամոքս - աղիքային արյունահոսություն: Ըստ համաձայնությամբ աշխատանքային խմբի կանխարգելման thrombotic
եւ Հեմոռագիկ բարդություններ ICSI համակցված օգտագործումը թմրանյութերի հիվանդներին
ցածր ռիսկի GI արյունահոսություն չի ցուցադրվել, դրանց միաժամանակյա օգտագործումը պետք է անհատական հիման վրա
հաշվի առնելով օգուտները եւ ռիսկերը: միայն
PPI դեղորայք է խմբի pantoprazole, ոչ մի «մրցակից է» klopidoglelya
համար isoenzyme CYP2C19. Մյուս կողմից,
ոչ բարձր որակի Կլինիկական փորձարկումներ ազդեցությունը գնահատելիս համատեղ
կիրառելով pantoprazole եւ clopidogrel
Ինչպես նվազեցնել համատեղության սրտանոթային եւ հեմոռագիկ
բարդություններ: Որպես այլընտրանք PPI կարող H2 receptor blockers - famotidine, ranitidine.

ռեժիմ դեղորայք
թերապիա

Բետա պաշարիչների նշանակվում է առաջին 24 ժամվա ընթացքում այն պահից, բոլոր հիվանդների հետ, ACS
բացակայության դեպքում սրտի անբավարարության հետ ցածր թողարկում սինդրոմ,
cardiogenic ցնցում եւ ստանդարտ հակացուցումներ է օգտագործման այս խմբի դեղեր.
Ընդունելություն բետա blockers շարունակվել ողջ ժամանակահատվածի հոսպիտալացում եւ հետո
հայտարարությունները:
ACE inhibitors են նշանակվել
Բոլոր հիվանդների հետ առաջի սրտամկանի ինֆարկտի, արտամղման ֆրակցիան պակաս, քան 40% - ի բացակայության դեպքում
հակացուցումներ: Եթե կան հակացուցումներ համար ACE inhibitors օգտագործվում են blockers
անգիոտենզին II receptor. անտագոնիզմի
aldosterone նշված հիվանդների հետ սիմպտոմատիկ սրտի անբավարարությունից
եւ / կամ ներկայությունը շաքարախտի. Երկարատեւ օգտագործումը բոլոր statins ցույց են տվել
հիվանդների հետ ACS (չկան հակացուցումների):