Legionellosis: ախտանշանները, ախտորոշում, բուժում

Լեգիոնելան բակտերիաների մի տեսակ է, որը կարող է առաջացնել մեծ թոքաբորբի եւ ալվեոլիտի մեծահասակների մոտ: Առաջին գրանցված համաճարակը սկսվում է 1976-ին, երբ Ֆիլադելֆիայում 35 վետերան մահացավ ամերիկյան լեգիոնի կոնգրեսում 4,400 մասնակիցների շրջանում ծանր թոքաբորբով: Ընդհանուր առմամբ 221 մարդ հիվանդացել է, իսկ հիվանդությունից մահացությունը կազմել է 15,4%: Սա լեգիոնելլոզ է: Բոլոր հիվանդությունների պատճառները, ախտանիշները եւ բուժումը փորձեցին պարզել McDead եւ Shepard ռիկիկետիոլոգները: Եվ հիվանդության բռնկումից 6 ամիս անց, հայտնաբերվեց պաթոգեն եւ միջոցներ ձեռնարկեց դրա դեմ պայքարելու համար:

Պաթոգենի մանրէաբանական առանձնահատկությունները

Հետագայում հայտնաբերել են գիտնականները, պատճառական գործակալը լեգիոնելային մանրէների պնեւմֆիլան է: Այն պատկանում է ադեորոբների կատեգորիային, որը կարող է գոյություն ունենալ առանց միջավայրի առանց թթվածնի: Այն սպորներ եւ խցիկներ չի ձեւավորում, մանրէջը չունի ուժեղ բջիջների պատը եւ պատկանում է Գրամի բացասական տեսակների: Միեւնույն ժամանակ, նրա նյութափոխանակության անթույլատրելիությունը ստիպում է մեզ գտնել գոյատեւման ուղիներ, կապված մարդու կենսագործունեության հետ:

Նախ, լեգիոնելան է ներծծող պարազիտ, որտեղ այն հուսալի պաշտպանված է իմունային համակարգից: Երկրորդ `« Լեգիոնելան »սպասում է անձի անսպասելի վայրերում, որտեղ նա հարմար է` լողավազանի մեջ, լողավազանում, օդորակիչ սարքերով հագեցած սենյակներում եւ մեքենաներում: Ջերմ ջուրը եւ մետաղյա խողովակները թույլ են տալիս բազմապատկել բակտերիաները: Նրանք նաեւ ակտիվորեն կապում են ջիբութերի հետ `տաք ջրամբարներում եւ տաք ջրով խողովակներով: Այդ պատճառով բոլոր պնեւմոնիաների մոտ 16% -ը զարգանում է լեգիոնելայի մեկ կամ ավելի տեսակների մասնակցությամբ:

Լեգիոնելայի սեռի պնեւմոտրոպիկ օրգանիզմների տաքսոնոմիական շարքին պատկանող այս տիպի մանրէների մոտ 50 շտամներ: Նրանք նաեւ առաջ են քաշել լեգիոնելոզը (կամ լեգեոնեզի հիվանդությունը), պատճառները, ախտանիշները եւ իրավասու բուժական ռեժիմները: Այժմ բավականաչափ տեղեկատվություն կա վարակի տարածման մասին, պաթոգենի փոխազդեցության առանձնահատկությունները մարմնի հետ, ինչպես նաեւ հիվանդության զարգացման մասին: Սա նաեւ թույլ է տալիս կրճատել մահկանացուությունը լեգիոնելային թոքաբորբից եւ ալվեոլիտից:

Բորբիության եւ տարածման առանձնահատկություններ

Մի հիվանդություն, ինչպիսին է լեգիոնելոզը, պայմանի ախտանիշները եւ խստությունը կախված են օրգանիզմի բնութագրերից: Իմունային պաշտպանության բավականաչափ արդյունավետությամբ, անձը կրկնակի շփման դեպքում չի կարող հիվանդանալ: Սակայն, իր գործառույթների նվազման հետ մեկտեղ, վարակի հավանականությունը բազմապատկվում է: Իսկ իմունային թերություններով հիվանդների շրջանում, այդ թվում `ՄԻԱՎ-ով վարակվածների շրջանում, լեգիոնելլոսի ախտանշանները շատ ավելի պարզ են, եւ հիվանդության ժամանակահատվածը երկար է:

Մանրէները մարմնին ներթափանցում են շնչառական համակարգի միջոցով եւ վերքը: Առաջին տեսակը շնչառական-կաթված է: Լեգիոնելայի ջրի կաթիլներով տարածման հնարավորությունը ապահովում է իր համաճարակաբանական հատկանիշները: Ընդհանուր առմամբ, միեւնույն սենյակում աշխատող կոլեկտիվի բոլոր մարդիկ հիվանդ են, եթե նրանց անձեռնմխելիությունը նվազում է: Շփման ուղին ավելի հազվադեպ է, չնայած այն չի բացառվում: Այս դեպքում լեգիոնելլոսի ախտանշանները դրսեւորվում են տեղական մակարդակում, այսինքն `վնասվածքների կամ մաշկի վնասվածքի եւ համակարգային առումով` թունավորման նշաններ:

Բուժման եղանակները կապված են ոչ միայն անձեռնմխելիության բնութագրերով, այլեւ մի խումբ մարդկանց տարիքային հատկանիշներով: Որոշվում է, որ 40 տարեկանից բարձր տղամարդիկ ավելի հաճախ են եւ ծանր: Կանայք եւ երեխաները ավելի քիչ են հիվանդանում: Այս առանձնահատկությունը թույլ է տալիս տարբերել լեգիոնելլոսային թոքաբորբի իմպոպլազմից: Mycoplasmas հաճախ ազդում են երիտասարդների, անկախ սեռից:

Լեգիոնելայի վարակի կլինիկական ընթացքը

Նման հիվանդություն, ինչպիսին է լեգիոնելոզը, ախտանշանները չեն առաջանում առաջնային շփման պահից, բայց ինկուբացիոն ժամանակաշրջանից հետո: Այն պետք է տեւի մոտ 2-10 օր: մարմնի օրգանիզմում որոշակի ժամանակահատվածում բազմապատկվում է, սակայն պաթոլոգիական պրոցեսների ակտիվությունը փոքր է, որը առաջացնում է անչափահաս (ենթկլինիկական) նշաններ: Ինֆեկցիան տեղի է ունենում կամ հեշտ ճանապարհով, որը բնութագրվում է գրիպի նման սինդրոմով կամ շնչառական համակարգի ծանր վնասվածքներով թոքաբորբի տեսակով:

Լեգիոնելլոսի առաջին հոսքը կապված է մարմնի լավ պաշտպանունակության հետ: Վարակման հետ շփման արդյունքում սուր շնչառական լեգիոնելոզը զարգանում է որպես բրոնխիտի տեսակ: Այս տեսակի կլինիկական դասընթացը կոչվում է Pontiac ջերմություն: Հիվանդության երկրորդ տեսակն է լեգիոնելլոս թոքաբորբը: Դա ավելի ծանր է եւ ընթանում է բարձր մահացության պայմաններում:

Նշենք, որ Pontiac ջերմությունը ոչ պակաս ծանր է, դա միայն պակաս վտանգավոր լեգիոնելլոս է: Legionnaires- ի հիվանդությունը (հիվանդության ախտանշանները նույնական են այլ ատիպիկ թոքաբորբի դեպքում) հանդիսանում են լուրջ լեգիոնելլոզ թոքաբորբի դրսեւորում, որը հաճախ հանգեցնում է հիվանդի մահացու ելքի:

Լեգիոնելլոսը, որի ախտանիշները առավել ծանր են, արժանի է դասակարգման: Այս ալվեոլիտը թոքաբորբի ավելի ծանր ձեւ է, որը մեծացնում է մարմնի թունավորումն ու նվազեցնում վերականգնման հավանականությունը: Այս դեպքում նույնպես արժե կարեւորել լեգիոնելլոսի երկու ձեւը `կախված ծագման վայրից: Սա հիվանդանոցային լեգիոնելլոզ եւ պարբերական է, այսինքն, հիվանդանոցից դուրս: Հիվանդանոցային լեգիոնելյոզի ախտորոշումը գործում է միայն այն դեպքում, երբ կլինիկական նշանները դրսեւորվել են հիվանդանոցում տեղաբաշխման պահից 2 կամ ավելի օր հետո:

Pontiac տենդի ախտանիշների բնութագրերը

Pontiac ջերմությունը օրինակ է մեղմ վարքի հիվանդության, ինչպիսիք են լեգիոնելոզը: Այս բնագավառում լեգիոնելլոսի նշանները նման են գրիպի կամ ծանր պարայնֆլուզիայի. Հիվանդը մտահոգված է բարձր ջերմությամբ (38-39 աստիճանով), հայտնվելով մոտ 36 ժամ վարակի հետ շփումից հետո: Բացի այդ, ուժեղ մկանները եւ գլխացավերը զարգանում են, սկսվում է չոր հազ. Երբեմն, հատկապես, երբ տենդը ավելի քան 38 աստիճան է, փսխում է զարգանում:

Տենդերի ֆոնի վրա ուղեկցող ախտանիշները մտահոգիչ են. Ծարավը, չոր բերանը, մեզի քանակի նվազումը: Կրծքագեղձի մեջ կան նաեւ ցավեր, թեեւ այս ախտանիշն ավելի շատ կապված է լեգիոնելային թոքաբորբի հետ, որը ազդում է պլուտուրայի վրա, քան Pontiac տենդով: Երբեմն ֆոտոֆոբիան, մտածողության խանգարումը եւ ուշադրության կենտրոնացումը հայտնվում են թունավորման ֆոնի վրա, թեեւ վերականգնման արդյունքում, որպես կանոն, գոյություն չունի նյարդաբանական բնույթի բարդություններ:

Հատկանշական է, թե ինչպես է լեգիոնելոզը դրսեւորվում իրենից. Ախտանշանները անմիջապես ակնհայտ չեն, ինչպես վարակի հետ շփման ժամանակ: Եվ մարմինը բավականաչափ կուտակված է, նրանք հայտնվում են: Հիվանդին կարծես թե բոլոր կլինիկական նշանները հայտնաբերվել են առանց նախաստորագրքի, այսինքն, ամբողջական առողջության ֆոնի վրա: Այն ստիպում է իր ճշգրտումները եւ կարող է հիմք դառնալ «մենինգիտի» անհիմն ախտորոշման համար, քանի որ այս հիվանդությունը նույնպես սկսում է գրիպ:

Լեգիոնելի թոքաբորբի ախտանիշները

Լեգիոնելլոսի, լեգեոնեզի հիվանդությունների շատ ախտանիշները նախօրոք հայտնվում են դրսեւորման առաջ, քանի որ իմունաբանական անկարգությունների ֆոնի վրա ինկուբացիոն շրջանը կարող է տեւել մինչեւ 3 շաբաթ: Այս տերմինը կոչվում է պրոդոմալ ժամանակաշրջան եւ դրսեւորվում է ընդհանուր նշաններով. Մի փոքր ջերմություն, մկանների թուլություն, պտտում եւ շնչափողություն, փոքր վարժություններ, հազ. Սակայն, հաճախ ինկուբացիոն ժամանակահատվածը տեղի է ունենում ընդամենը 2-10 օրվա ընթացքում: Այնուհետեւ բոլոր ախտանշանները դրսեւորվում են առանց պրոդրոմական շրջանի, որը նույնպես դեմ է ամբողջական առողջության ֆոնի վրա, ինչպես Պոնտիակի տենդերի դեպքում:

Մի հիվանդություն, ինչպիսին է լեգիոնելլոսային թոքաբորբը (լեգեոնելլա), ախտանիշները եւ դրանց բնութագրիչները այլեւս կախված չեն հիվանդի իմունաբանական հակազդեցությունից եւ ֆիզիկական տոկունությունից: Հիվանդությունը դժվար է հանդուրժել եւ կարող է հանգեցնել մահվան: Սկզբում տենդը տեղի է ունենում + 39-40 աստիճանով, որը չի կարող լինել ընդհանրապես, եթե հիվանդը տառապում է ՄԻԱՎ-ի կամ ցիտոստատիկ թերապիայի հետ կապված իմունային անբավարարության պատճառով: Անձրեւի հետ միասին կրծքագեղձի մեջ մաշկը եւ ծանրությունը հայտնվում են անմիջապես: Սկզբում հազը միայն չոր է, եւ բալը չի առանձնանում:

Բացի այդ կրծքագեղձի ցավը գրեթե անմիջապես սկսում է անհանգստանալ, քանի որ վարակը (լեգեոնելլա) առաջացնում է ֆիբրինային արտազատման տեսք դեպի պեղուկային խոռոչի մեջ եւ ալվեոլի մեջ: Այս ամենի համար լեգիոնելները վտանգավոր են. Ախտանիշներ, ախտորոշում, բուժում եւ կանխարգելում, դրա համար էլ կասկածելի են: Այս ախտանիշների հետ միասին հիվանդը զարգացնում է նյարդային համակարգը, վարակիչ-թունավոր շոկը, շնչառական ալկալոզը, հիմնական ախտանիշները սրելու եւ մարմնի վերականգնման ունակությունը նվազեցնելու համար:

Լեգիոնելլոսի ախտորոշման ընդհանուր առանձնահատկությունները

Նման վարակման դեպքում լեգիոնելոզը, ախտորոշումը եւ բուժումը ունեն իրենց դժվարությունները: Նախ, առանց քրոմատոգրաֆիայի կամ ELISA- ի սարքավորումների, գործնականում անհնար է հուսալիորեն որոշել պատճառող գործակալը: Երկրորդ, նույնիսկ իր ներկայությամբ, բարդությունից լեգիոնելայի մեկուսացումը դժվար է: Երրորդ, առանց հիվանդության պատճառած մանրէի հավաստի որոշման հնարավորության, բժիշկը ստիպված է լինում կիրառել բետա-լակտամային հակաբիոտիկները `որպես էմպիրիկ հակաբիոտիկ թերապիայի միջոց:

Բետա-լակտամների մեծամասնությանը լեգիոնելան կայուն է `մարմնի մեջ ներծծված տեղանքի պատճառով: Սա նաեւ նվազեցնում է անձեռնմխելիության արդյունավետությունը վարակի դեմ պայքարում եւ մեծացնում է տոքսինների քանակությունը, որոնք ունեն համակարգային վնասակար ազդեցություն: Հետեւաբար, ախտորոշումը պետք է լինի հնարավորինս արագ: Եթե լեգիոնելոզով հիվանդի լաբորատոր հաստատումը չկա, բժիշկը պետք է նշանակի մակրոլիդ կամ ֆտորկուինոլոնե հակաբիոտիկների կիրառման էմպիրիկ բուժման ռեժիմ:

Լեգիոնելայի թոքաբորբի ֆիզիկական ախտորոշում

Հիվանդությունը անմիջապես ճանաչելու համար, համեմատաբար փոքր հաճախականությամբ, գրեթե անհնար է: Բացի այդ, կան մոտավորապես 10 վարակակիրներ, որոնց վաղ փուլերում հոսքը լեգիոնելլոսի հիշեցնում է: Այս պատճառով լեգիոնելյոսի նշանները եւ բուժումը սկսվում են էմպիրիկ սխեմայից `երկու կամ ավելի լայնածավալ հակաբիոտիկների նշանակում` միկրոօրգանիզմների սերունդների առավելագույն լուսաբանմամբ: Այստեղ մենք նաեւ իրականացնում ենք ֆիզիկական ախտորոշում, հիմնվելով այն տվյալների գնահատման վրա, որոնք կարելի է ձեռք բերել, պարզապես հիվանդի ուսումնասիրության միջոցով:

Լեգիոնելյոսի առաջին չափանիշը ջերմություն է, թեեւ դա ոչ կոնկրետ է: Հիվանդի հետ առաջին կոնտակտում ակնհայտ է, որ արագորեն առաջադիմող զգացմունքային զգացողություն է առաջացնում եւ զգացմունքների հավաքում, երբեմն `մինչեւ 40 շնչառություն: Անհապաղ անհանգստացած է ցավից, առանց ճարպի: Հիվանդը խորը շնչում է, բայց հետագայում սկսում է կրճատել կրծքավարի զարգացումը: Երբ լեգիոնելոզը, պլյուսը զարգանում է ավելի արագ, քան pneumococcal թոքաբորբով:

Լյոսիոնելլոսի բացասական բնութագիրը

Ֆիզիկական նշանը նաեւ աուլկուլտուրային փոփոխությունների առկայությունն է: Թոքերի խոշոր գոտիները ազդում են երգչախմբերի կողմից, ավելի հաճախ `մի ամբողջ շարք: Այս դեպքում, եթե լեգիոնելլոսի զուտ մեխանիկական գնահատումը, պատճառները, ախտանիշները, ախտորոշումը եւ բուժումը ավելի ակնհայտ կլինեն: Բանն այն է, որ ցածր բաժնետոմսերը հիմնականում տուժում են, եւ ավելի հաճախ դրանցից մեկը: Ձախից այն պատճառով, որ լոբբի բրոնխը նեղ է եւ ճառագայթները հիմնական բրոնխից մի անկյունում, այն քիչ է տառապում: Ճիշտ ցածր լոբը բնութագրվում է լայն եւ կարճ լոբբի բրոնխի առկայությամբ, որը տարածվում է գրեթե ուղիներից: Այս աղտոտողներն ավելի հաճախ են ընկնում, քան ձախ ստորին մասը, թեեւ սա միայն վիճակագրություն է, որը չի կարող լինել բացարձակ ճշգրիտ կանոն:

Ֆիզիկական ախտորոշման ժամանակ հայտնաբերվում է կծկում: Ավելի հաճախ երկկողմանի է, ինչը հաճախակի է լինում: Այն պետք է առանձնանա աղտոտված, խոնավ, փոքր փչացող rales- ից, որոնք լսվում են քրոնիկ սրտի անբավարարության ժամանակ, թոքերի մեջ հեղուկի պահպանման նշաններով: Այնուամենայնիվ, միայն ֆիզիկական տվյալները չեն կարող ախտորոշվել: Այն պետք է լրացվի գործիքային եւ լաբորատոր հետազոտությունների միջոցով:

Թոքաբորբի գործիքային ախտորոշում

Գործիքային ախտորոշման երկու ամենաթանկ մեթոդներն են `բրոնխոսկոպիան եւ ռենտգենաբանությունը: Ավելի հաճախ երկրորդ մեթոդը հասանելի է, որը թույլ է տալիս ձեռք բերել կրծքավանդակի հյուսվածքների պատկեր, այդ թվում `բորբոքված բորբոքումներ: Ռենտգենոգրաֆի վրա ուղղակի նախագիծը նկատելի է բավականին խոշորածավալ ստվերային, որը ակնհայտորեն չի համապատասխանում ավստրալացիայից հետո ենթադրվող ճակատների չափին:

Նկարում պատկերված բորբոքման այս տարածքը ավելի լայն է, երբեմն կա մի քանի կամ միավորում: Լեգիոնելայի բորբոքման առաջացման շրջանում տարածված ավելի քիչ հաճախ դիտվում է ֆիբրինի պիլարային կափարիչները: Միեւնույն ժամանակ, այն փուլում, երբ հաստատությունները արդեն ստացել են ռենտգենից, որ հիվանդը թոքերի հյուսվածքի բորբոքում ունի, բժիշկը չի կարող նույնիսկ ենթադրել լեգիոնելայի ներկայությունը:

Բրոնխոսկոպիան ավելի արժեքավոր մեթոդ է, թեեւ դա նշանակություն չունի: Կարեւոր է դիֆերենցիալ ախտորոշումը: Իր օգնությամբ թույլ է տրվում բրոնխոալվոլյուցային ողողել եւ հնարավոր է մեկուսացնել միզուղի, որը առաջացնում է թոքաբորբ: Իհարկե, բրոնխոսկոպիայի համար որոշակի հակաինդիկացիաներ կան, որոնցից մեկը հիվանդի վիճակը ծանր է:

Լաբորատոր ախտորոշման մեթոդներ

Վարակիչ հիվանդությունների բնագավառում ախտորոշման ոսկե ստանդարտը մանրէկոպիական է, մանրէի մեկուսացումը եւ դրա մշակումը: Մեթոդի միջոցով ապացուցվում է, որ պաթոգենային միկրոբը գտնվում է մարդու մարմնում եւ դրա ներկա վիճակն է: Բայց լեգիոնելոզի դեպքում բակտերիոսկոպիան գործնականում անհնար է, քանի որ լեգիոնելայի հետ միասին, մյուս օրգանիզմները, որոնք կարող են կամ առաջացնել թոքաբորբից կամ էլ ավելի խորացնել իրենց ուղին, նույնպես մտնում են խավար: Հետեւաբար, հաճախ օգտագործվում են քրոմատոգրաֆիա եւ ֆերմենտի իմունոֆիզմ:

Բուժում լեգիոնելային թոքաբորբի եւ ջերմություն Pontiac

Առողջապահության նախարարության գոյություն ունեցող արձանագրությունները եւ թրոմբոնոլոգիայի վերաբերյալ կլինիկական խորհուրդները պարունակում են հրահանգներ, որ բրոնխիտը եւ թոքաբորբը պետք է վարվեն գործողությունների լայն սպեկտրի երկու տեսակի հակաբիոտիկներ: Նրանցից մեկը կամ aminopenicillin կամ cephalosporin է: Հակաբիոտիկի երկրորդ տեսակը մակրոլիդ է: Նախորդի նպատակահարմարությունը հիմնավորված է նրանով, որ ուղեկցող միկրոֆլորան ունենալու հավանականությունը, մինչդեռ մակրոլիդները ակտիվ են Լեգիոնելլայի դեմ:

Ակնկալվում է, որ մակրոլիդներից բացի («միսեկամիցին», «ացիտոմիկին», «րիտրոմիցին», «կլիտրոմիցին») եւ ռիֆամպինինի հետ ֆլուորկինոլոնները ակտիվ են լեգիոնելային դեմ: Ֆտորկուինոլոնների մեջ նախապատվությունը տրվում է «Ciprofloxacin», «Ofloxacin», «Moxifloksacin», «Gatifloxacin», «Levofloxacin»: Rifampicin- ը եւ Doxycycline- ը կարող են օգտագործվել երբեմն: Դեղերի հետեւյալ համակցությունը սահմանվում է.

• Բետա-լակտամների խմբի ներկայացուցիչը `որպես« Սեֆտրիխոնե »ամպրամիկ սխեմայի բաղադրիչ, 12 գրամից հետո օրվա մեջ երկու անգամ ներխուժում է 1 գրամ:
• Macrolide ներսում (օրական «Ազիթոմիցին 500» կամ «Erythromycin 500» 6 օր / օր կամ «Claritromycin 500» օրական երկու անգամ կամ «Midekamycin 400» 3-4 անգամ);
• Դեղորոքինոլոնները դեղերի նախորդ դասերի անարդյունավետության հետ (օրվա ընթացքում օրական 2-3 անգամ ներարկում «Ciprofloxacin 400», օրվա ընթացքում «Լեւոֆլեքսասին 500», օրեկան մեկ անգամ «Մոխֆլոքսացին 400», օրեկան մեկ անգամ):

Ինչպես տեսնում եք, առաջին տող դեղերը մակրոլիդներն են: Այնուամենայնիվ, հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ նրանք միայն ճնշում են մանրէի կենսագործունեության վրա, թողնելով այն կենդանի (բակտերիոստատ), խորհուրդ է տրվում օգտագործվել ֆտորկուինոլոնների `կասկածելի լեգիոնելոզ կամ այլ ատիպիկ թոքաբորբի դեպքում: Macrolides- ը միայն բարձր դոզան է, եւ միայն դրանցից մի քանիսը («Midekamycin» եւ «Roxithromycin») կարող են ունենալ մանրէազերծման ազդեցություն: Նույնիսկ, երբ առաջացնում է հակաբիոտիկ թերապիայի կշռված եւ իրավասու սխեման, հիվանդը պետք է աջակցի IVL- ին, ինչպես նաեւ ինֆուզիոն թերապիայի ուղղիչ վարակիչ-թունավոր շոկի ուղղումը:

Հաճախ այս բուժումն իրականացվում է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում, որտեղ հիվանդը, 3-5 օր առաջ կայունացման: Ապա բուժումը իրականացվում է վարակիչ խցիկում կամ Թոքաբանական բաժանմունքը: Ընդ որում, այդ վերականգնումը չի հարաբերակցվում արդյունքների X-ray: ինֆիլտրացվող ստվերներ պատկերներով են մոտ մեկ ամիս կամ ավելի. Եւ բոլորը Legionella թոքաբորբի բուժման տեւում է մոտ 20 օր եւ ավելի. Այն բանից հետո, կատարողականը, հիվանդը պետք է նկատել ամբուլատոր, այցելելով տեղական Therapist տարին չորս անգամ: